Beroepsprofiel van de relatietherapeut

1. Het belang van competente relatietherapeuten

In Nederland zijn duizenden hulpverleners werkzaam als relatietherapeut. Alleen al in 2022 stonden 3.762 mensen geregistreerd als relatietherapeut bij de Kamer van Koophandel (Eenvandaag, 2022). Desondanks worden in Nederland voor het beroep relatietherapeut nergens duidelijke competenties onderscheiden en beschreven. Ook een eenduidige en concrete definitie van het
beroep lijkt te missen. Het opstellen van een competentieprofiel voor het beroep van relatietherapeut is om verschillende redenen van groot belang. Dat bespreken we hieronder.

De potentiële invloed van de relatietherapeut

Relatietherapie kan vergaande consequenties hebben voor het functioneren van mensen. Zowel de geestelijke als de lichamelijke gezondheid van partners heeft een direct verband met de kwaliteit van hun huwelijk (zie bijv. Choi et al., 2016). Hoe beter de onderlinge relatie, hoe beter de lichamelijke en geestelijke gezondheid van beide partners. Andersom geldt hetzelfde: partners in een conflictueuze of anderszins onbevredigende relatie hebben een grotere kans op gezondheidsproblemen, zoals hart- en vaarziekten, en een maar liefst 25 keer zo grote kans op het ontwikkelen van een depressie (zie bijv. Goldfarb & Trudel, 2019). Ook het welzijn van thuiswonende kinderen is sterk verbonden met de kwaliteit van de relatie van hun ouders. Hoe slechter de kwaliteit van de relatie tussen partners, hoe groter de kans dat een kind bijvoorbeeld depressieve klachten ontwikkelt (Tian et al., 2022). Het verminderen van problemen in de partnerrelatie en het voorkomen van toekomstige problemen lijkt dan ook van essentieel belang voor zowel het geestelijke als lichamelijke functioneren van partners en hun eventuele kinderen.

Een competente relatietherapeut kan hier een bijdrage aan leveren en bespaart cliënten daarmee niet alleen veel persoonlijk leed, maar bespaart ook de gezondheidszorg een heleboel kosten voor de hulp aan individuele partners en kinderen. Met de grote druk die er staat op de gezondheidszorg, met name de jeugdhulpverlening, lijken competente relatietherapeuten dan ook broodnodig. Treffen cliënten daarentegen een professional die het beroep van relatietherapeut niet voldoende beheerst, dan is diens hulp mogelijk weinig effectief of – erger nog – bij cliënten soms zelfs relationele, financiële en/of psychische schade veroorzaken. Wat daarbij een probleem vormt is dat de titel ‘relatietherapeut’ geen beschermde titel is: iedereen kan zich zo noemen. Het
gevolg is dat er in de praktijk zowel hele competente als incompetente personen werkzaam zijn als zogeheten relatietherapeut. Voor potentiële cliënten is het vaak niet duidelijk waar ze op moeten letten om vast te kunnen stellen of een professional competent is, wat hele negatieve gevolgen kan hebben.

De noodzaak van een beroeps- en competentieprofiel

Het feit dat een competente relatietherapeut potentieel veel positieve invloed uitoefent en een incompetente therapeut relatief veel negatieve, illustreert de noodzaak voor een duidelijke omschrijving van wat iemand die dat beroep uitoefent nu precies moet weten en kunnen. Het onderscheiden van competenties van een relatietherapeut kan dan ook worden gezien als een belangrijke manier om de cliënten te beschermen en ervoor te waken dat deze hulp krijgen van een goed niveau (Dimmick et al., 2022). Op dit moment wordt relatietherapie niet standaard vergoed door zorgverzekeraars. Zo nu en dan wordt echter door verschillende partijen geopperd om relatietherapie wel te vergoeden, bijvoorbeeld in geval van een (dreigende) vechtscheiding. Ook voor partijen die in de toekomst relatietherapie wél zouden willen vergoeden, zoals gemeenten en ziektekostenverzekeraars, moet het duidelijk zijn welke relatietherapeut kan worden gezien als competent (en dus vergoed zou kunnen worden) en welke niet.

2. Competenties van de relatietherapeut in Nederland

Om voldoende gekwalificeerd te zijn om psychosociale hulp te verlenen aan individuele cliënten – dat wil zeggen, om daarmee te starten – is in Nederland minimaal een bachelor diploma in de sociale of psychologische sector vereist. Denk aan een bachelor of masterdiploma sociaal werk, maatschappelijk werk of (toegepaste) psychologie. (Dit zijn opleidingen die voldoen aan PLATO-eisen inzake psychosociale basiskennis of PSBK.) Vervolgens wordt de psychosociaal hulpverlener ook daadwerkelijk competent door ervaring op te doen in het werken met individuele cliënten, onder supervisie en aan de hand van intervisie. In bijlage A is te zien welke competenties een dergelijk psychosociaal hulpverlener beheerst.

Om voldoende competent te zijn als relatietherapeut is er echter meer nodig. Het werk van de relatietherapeut is complexer dan het werken met individuele cliënten. De relatietherapeut werkt immers met twee personen in plaats van één. De relatietherapeut krijgt daarbij te maken met de interactie tussen deze twee personen en de problemen die daarin tot uiting komen, dan wel daardoor worden veroorzaakt. De relatietherapeut moet dan ook zowel intrapersoonlijke (binnen de persoon) als interpersoonlijke processen tussen twee cliënten managen en daarin verandering stimuleren. Dit vraagt om een aantal aanvullende specifieke competenties bovenop de competenties van de psychosociaal hulpverlener die werkt met individuele cliënten.

De basis van het beroeps- en competentieprofiel van de relatietherapeut

De competenties die in dit document worden onderscheiden, zijn gebaseerd op de competentieprofielen van de Nederlandse Vereniging voor Gezins- en Relatietherapie (NVRG, 2020) en de American Association of Marital and Family Therapy (AAMFT, 2004; de grootste beroepsvereniging van relatie- en gezinstherapeuten in de VS). Het is te eenvoudig om één (of beide) van deze competentieprofielen klakkeloos over te nemen of te integreren voor de relatietherapeut in Nederland. Allereerst hebben de competenties zoals beschreven door de NVRG3 en AAMFT4 betrekking op het beroep van relatie- en gezinstherapeut. Dit document gaat echter over de competenties voor alleen de relatietherapeut, niet de gezinstherapeut (alhoewel de competenties van beide beroepen deels zullen overlappen). Een belangrijk verschil is dat een relatietherapeut werkt met volwassen cliënten, niet met (kleine) kinderen. Activiteiten zoals het afnemen van een assessment bij een kind of het communiceren met een kind over gevoelige onderwerpen vereisen andere competenties dan het uitvoeren van soortgelijke activiteiten onder volwassenen.

Verder spelen – als het gaat om het competentieprofiel van de AAMFT – verschillen in de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg tussen Nederland en de VS een rol. In de VS worden van hulpverleners andere competenties gevraagd dan in Nederland. In de VS heeft het beroep relatie- en gezinstherapeut bovendien een andere (hogere) status in de gezondheidszorg dan in Nederland. Meer specifiek beschouwt de federale regering in de VS relatie- en gezinstherapeuten als behorende tot de vijf belangrijkste professionals in de geestelijke gezondheidszorg (de andere vier zijn: psychiaters, klinisch psychologen, klinisch sociaal werkers en psychiatrisch verpleegkundigen). Gezonde relaties met de mensen om je heen, met name je partner en andere gezinsleden, worden door de regering van de VS bezien als essentieel voor een goede geestelijke gezondheid. Uitgaande van het belang van gezonde relaties voor het welzijn en functioneren van mensen, loopt Nederland hier nog in achter.

Competentiedomeinen

Kijken we, met bovengenoemde nuances, naar de competentieprofielen van de AAMFT en het NVRG en passen we deze toe op de relatietherapeut in Nederland dan kunnen in grote lijnen vier domeinen van competenties worden onderscheiden. Hieronder worden deze kort beschreven.

1. Professioneel handelen als relatietherapeut: de relatietherapeut heeft een onderbouwde visie op relatietherapie en baseert zijn of haar handelen op wetenschappelijke kennis van partnerrelaties en evidence-based methoden voor relatietherapie. De relatietherapeut handelt bovendien conform wettelijke regelingen en ethische grenzen die van toepassing zijn op zijn of haar eigen functioneren en dat van individuele partners en stellen. De relatietherapeut reflecteert bovendien op zijn of haar professionele ontwikkeling en investeert in die ontwikkeling.
2. In kaart brengen van interpersoonlijke processen: de relatietherapeut brengt op systematische wijze de status van de relatie in kaart, inclusief problemen en sterke kanten, alsmede de gevolgen hiervan voor de relatie en eventueel andere betrokkenen. In samenspraak met cliënten worden op basis hiervan therapiedoelen geformuleerd en een (voorlopige) evidence-based aanpak of behandelplan opgestart. Daarnaast monitort en evalueert de relatietherapeut de voortgang van een stel in termen van therapiedoelen en de onderlinge samenwerking en aanpak en gebruikt hij of zij de informatie daaruit om het therapietraject en het eigen handelen en aanpak daarin bij te sturen.
3. Communiceren in de context van relatietherapie: de relatietherapeut beschikt over communicatieve vaardigheden om zowel de intrapersoonlijke processen van partners als de interpersoonlijke processen tussen partners zodanig te managen dat therapiedoelen kunnen worden bereikt. Hij of zij creëert daarmee een gevoel van veiligheid in de sessie en stimuleert openheid en gelijkwaardigheid tussen partners.
4. Relatietherapeutische interventies selecteren en inzetten: de relatietherapeut zet evidence-based en bij een stel passende psycho-educatie, technieken en oefeningen in met de bewuste intentie om partners beter om te leren gaan met hun emoties, gedrag, gedachten, grenzen en onderlinge verschillen in relatie tot elkaar, teneinde de therapiedoelen te bereiken.

Opgemerkt moet worden dat competentiedomein 3 en 4 met elkaar kunnen overlappen. Dat wil zeggen, praktisch elke vorm van communicatie van de relatietherapeut (competentiedomein 3) beïnvloedt potentieel het gedrag, gedachten en emoties van partners en kan daarmee worden gezien als een interventie (competentiedomein 4). Het onderscheid ligt erin dat het competentiedomein ‘Communiceren in de context van relatietherapie’ competenties bevat die in praktisch elke sessie in relatietherapie worden ingezet. Denk aan het vermogen tot meerzijdige partijdigheid. Bij competentiedomein 4 is dit anders. Hier selecteert de relatietherapeut heel bewust de bij een stel en therapiedoel best passende evidence-based interventies. Deze zijn vaak uniek voor een bepaalde sessie in het traject van relatietherapie en/of voor een bepaald stel. Anders dan competentiedomein 3 wordt competentiedomein 4 bovendien gekleurd door de specifieke theoretische stroming met de daaraan hangende werkwijze en interventies die de relatietherapeut omarmt. Dit overlapt dan weer met domein 1 in die zin dat ook de competenties in domein 1 aangeven dat van een relatietherapeut een wetenschappelijk onderbouwde visie wordt verwacht met daarmee samenhangende evidence-based interventies. In paragraaf 3 wordt verder ingegaan op wat er van een relatietherapeut mag worden verwacht als het gaat om evidence-based werken.

Op basis van bovenstaande competentiedomeinen en de beschrijvingen daarvan valt een definitie te geven van het beroep van relatietherapeut in Nederland.

Specifieke competenties

Van bovenstaande definitie en de vier competentiedomeinen kunnen specifieke competenties worden afgeleid. Deze worden hieronder beschreven in tabel 1. Wederom zijn deze specifieke competenties afgeleid van, dan wel gebaseerd op de competentieprofielen van het AAMFT en NVRG. Er is daarbij steeds gekeken naar de manier waarop de competentiedomeinen ingevuld kunnen worden binnen de Nederlandse context.

3. ‘Evidence-based’ werken en de relatietherapeut in Nederland

Verschillende competenties in tabel 1 geven aan dat een competente relatietherapeut evidence-based te werk gaat (zie bijvoorbeeld competentie 1, 15, 16 en 17) in tegenstelling tot bijvoorbeeld louter werken vanuit intuïtie en ervaring. Maar wat is ‘evidence-based’ werken (EBW) precies en hoe uit zich dat in het werk van de competente relatietherapeut?

Wat is ‘evidence based’ werken?

EBW houdt in dat een hulpverlener in zijn of haar handelen drie soorten kennis en ervaring integreert (zie NJI, 2019). Toegepast op de relatietherapeut zijn dat de volgende drie elementen:

• Kennis en ervaring uit opleiding en beroepspraktijk van de relatietherapeut;
• Hulpvraag, situatie en voorkeuren van cliënten;
• De best beschikbare kennis uit de wetenschap over relaties en relatietherapie.

In deze paragraaf willen we iets zeggen over het derde element van EBW, namelijk de best beschikbare wetenschappelijke kennis waarvan verwacht mag worden dat een relatietherapeut die inzet. Dit element onderscheidt namelijk in belangrijke mate de goed opgeleide, competente relatietherapeut van de slecht opgeleide, niet-competente relatietherapeut. In het handelen van de relatietherapeut kan wetenschappelijke kennis op verschillende manieren een rol spelen en tot uiting komen. Eén van de duidelijkste daarvan is de methode die de relatietherapeut gebruikt in het werken met stellen (competenties 15, 16 en 17) en de visie op relaties en relatieproblemen (competentie 1 en 2) die daaraan ten grondslag ligt.

Niveaus van bewijskracht

Als het gaat om relaties en relatietherapie zijn er allerlei theorieën, stromingen en visies waarop methodes van relatietherapie zich baseren en waar relatietherapeuten mee kunnen werken. Deze theorieën, stromingen en visies en de methodes die daarop zijn gebaseerd kunnen variëren in de mate van wetenschappelijk onderbouwing en wetenschappelijk bewijs waar ze op kunnen rekenen.

Relevant in dit kader zijn de vijf niveaus van bewijskracht die kunnen worden onderscheiden als het gaat om de effectiviteit van een methode of interventie (Van Yperen et al., 2017; zie ook NJI). Het niveau van bewijskracht voor een methode (zie tabel 2, kolom 1, beschrijving daarvan in kolom 2 en 3) wordt bepaald door het soort onderzoek dat is gedaan en dat heeft aangetoond dat de methode effectief is (in geval van methoden voor relatietherapie in ieder geval hoe effectief de methode is in het verbeteren van de kwaliteit van de relatie). De niveaus van bewijskracht variëren van heel mager bewijs voor de effectiviteit van een methode (voorwaardelijk) tot zeer sterk bewijs (werkzaam). Vanuit de visie van EBW moet de voorkeur altijd uitgaan naar gebruik van de best beschikbare kennis (NJI, 2019), oftewel die methode(n) die kunnen rekenen op de sterkste bewijskracht. Een methode met een zo sterk mogelijk bewijskracht moet dus altijd het uitgangspunt zijn en altijd de voorkeur hebben boven een methode met een zwakkere bewijskracht. Het gaat dan dus om de vraag: voor welke methoden van relatietherapie is de hoogste bewijskracht gevonden?

Methoden van relatietherapie met de sterkste bewijskracht.

Kijken we naar de belangrijkste methoden waarvoor bewijskracht niveau 5 is aangetoond, die in Nederland worden gebruikt én waarvoor in Nederland scholing beschikbaar is, dan zijn dat Integrative Behavioral Couple Therapy (IBCT) en Emotionally Focused Therapy (EFT). Over beide willen we hier kort iets zeggen.

In IBCT (Christensen et al., 2023; Dijkstra & Tamminga, 2020) leren partners beter omgaan met de onderlinge verschillen tussen hen en de negatieve emoties die deze met zich mee kunnen brengen. Stellen doorlopen in IBCT vijf thema’s: acceptatie van onderlinge verschillen, tolerantie van onderlinge verschillen, uitwisseling van positief gedrag, het aanleren van communicatieve vaardigheden en het versterken van probleemoplossende vaardigheden. IBCT is een relatief moderne methode en is gebaseerd op elementen uit de derde generatie cognitieve gedragstherapie en de zelfdifferentiatietheorie. Voor het gemak scharen we hieronder ook de voorloper van IBCT: de Traditional Behaviorial Couple Therapy (TBCT of BCT) en het later ontwikkelde (Enhanced) Cognitive Behavioral Couple Therapy (CBCT). Ook deze therapievormen kennen een sterke vorm van bewijskracht (niveau 5).

EFT (Johnson, 2021) beoogt de dynamiek tussen partners in positieve zin te veranderen en heeft als belangrijkste doel de hechting tussen partners veiliger te maken. EFT is gebaseerd op de klassieke gehechtheidstheorie die stelt dat mensen zich van nature hechten aan anderen en dat negatieve ervaringen met hechten, in de jeugd en later, voor problemen kunnen zorgen in de relatie die mensen op volwassen leeftijd hebben met hun partner. Het ‘repareren’ van de hechting aan de partner staat in de therapie centraal.

Beide vormen van relatietherapie zijn vergelijkbaar gebleken in effectiviteit en moeten niet teveel worden gezien als ‘concurrenten’. Beide therapievormen overlappen ook in bepaalde doelen en werkwijzen. Zo is één van de belangrijkste doelen van beide therapievormen het opheffen van dysfunctionele communicatiepatronen en het herstellen van een gezonde communicatie tussen partners (zie bijv. Fraser, 2018). Wel proberen deze therapievormen dat op een andere manier te bereiken. Beoogt EFT dysfunctionele communicatiepatronen te veranderen via het communiceren van hechtingsbehoeften en -angsten, bij IBCT gebeurt dit via het anders reageren op triggers in het ‘hier en nu’ die ervoor zorgen dat de communicatie vastloopt of escaleert. Een belangrijk ander verschil is dat, alhoewel zowel IBCT als EFT de ervaren emotionele veiligheid binnen de relatie proberen te vergroten, IBCT cliënten ook expliciet helpt om gevoelens van onveiligheid beter te verdragen. Volgens het gedachtengoed achter IBCT horen deze gevoelens nu eenmaal (in enige mate) bij een relatie. EFT is daarnaast ontwikkeld voor acht tot 20 sessies (Johnson, 2021) en IBCT voor 10 sessies of minder (Dijkstra & Tamminga, 2020). IBCT lijkt daarmee iets beter te passen bij de in Nederland gangbare focus op relatief kortdurende behandelingen.

Kortom, in de Nederlandse context beheerst een competente relatietherapeut altijd één of beide van bovengenoemde methoden. Hij of zij doet er bovendien goed aan om zich in beide methoden te verdiepen en te kijken waar de eigen affiniteit naar uitgaat. Ongeacht welke van deze methoden de relatietherapeut uiteindelijk kiest en gebruikt, van hem of haar mag worden verwacht geregeld te reflecteren op deze methode en te onderzoeken of er ondertussen wellicht bewijs is voor een nieuwe of aanvullende methode. Op die manier kan de relatietherapeut steeds een optimale afweging en keus maken voor die evidence-based methode met een sterke bewijskracht die hij of zij wil omarmen.

Opgemerkt moet worden dat van niet alle methoden voor relatietherapie die in de praktijk worden gebruikt een sterke bewijskracht is aangetoond. Dat wil niet zeggen dat deze methoden niet kunnen werken. Misschien zijn ze nog niet voldoende onderzocht. Het is dan simpelweg nog niet bekend of en, zo ja, hoe effectief een methode is. Het betekent evenmin dat deze methoden helemaal niet ingezet zouden moeten worden. Er kan een goede reden zijn om dat tóch te doen. Echter, voorzichtigheid is dan altijd op zijn plaats. Zoals gezegd houdt EBW in dat de voorkeur altijd uit moet gaan naar de best beschikbare kennis (NJI, 2019). Een methode met een zo sterk mogelijk bewijskracht moet dus altijd het uitgangspunt zijn.